El dolor en la región anterior del tobillo es un motivo común de consulta, especialmente en jugadores de fútbol, saltadores y bailarinas. La causa más frecuente que origina este síntoma es el llamado síndrome de pinzamiento dorsal o anterior del tobillo, en inglés anterior ankle impingement. El cuadro consiste en la inflamación producida en la zona anterior de la articulación entre la tibia y el astrágalo, con sinovitis reactiva y habitualmente formación de osteofitos o excrecencias óseas en el borde anterior de la tibia y en el cuello del astrágalo (lesión en espejo). Estos osteofitos anteriores van creciendo con el tiempo, coincidiendo con la lenta instauración de los síntomas, que son principalmente dolor anterior y rigidez con pérdida de la extensión o dorsiflexión del tobillo. A medida que avanza el cuadro va limitando la actividad deportiva, siendo especialmente molesta en gestos como el golpeo del balón en el fútbol o posiciones extremas del pie en la danza.
Los pacientes refieren una progresión lenta del dolor, con periodos de mejoría con el reposo. Los osteofitos anteriores son evidentes en las radiografías simples del tobillo, que deben hacerse en todos los casos en que se sospeche padecer esta patología. En casos de no haber osteofitos puede ser que el cuadro sea solamente de una inflamación de la articulación sinovial, de carácter más benigno, pero se debe hacer una resonancia magnética para confirmar que no haya otras lesiones más graves como puede ser una osteocondritis en el tobillo o la tibia.
Recordemos que el líquido sinovial o sinovia es un fluido viscoso y transparente que se encuentra presente en las diartrosis o articulaciones sinoviales. Tiene la consistencia de la clara de huevo. Su composición es la de un ultra filtrado del plasma, con la misma composición iónica. El líquido contiene pocas proteínas y células pero es rico en ácido hialurónico. El líquido sinovial reduce la fricción entre los cartílagos y otros tejidos en las articulaciones para lubricarlas y acolcharas durante el movimiento.
El origen de la formación de los osteofitos parece estar tanto en la tracción repetida de la capsula anterior del tobillo en posiciones de flexión plantar máxima (como la posición de puntas de las bailarinas y de golpeo del balón en el fútbol) como en el choque anterior entre borde anterior de la tibia y cuello del astrágalo en posiciones de flexión dorsal máxima (como los saltos y la posición de plié de las bailarinas).
Una vez confirmado el diagnóstico y si el caso no es muy evolucionado lo más aconsejado es comenzar con tratamiento de control del dolor y la inflamación, frío, antiinflamatorios, osteopatía y fisioterapia (tratamiento con ondas de choque: efecto analgésico, antiinflamatorio y fragmentación de depósitos calcáreos).
Si no hay respuesta o hay urgencia en la recuperación, por ejemplo ante un partido de fútbol o actuación importante, la infiltración local intraarticular (con corticoide o biorreguladores médicos homeopáticos) puede ser muy efectiva, incluso definitiva en casos donde existe sinovitis, pero no con osteofitos o si son pequeños.
En los casos evolucionados con grandes osteofitos lo más recomendado y lo único definitivo es quitarlos quirúrgicamente, mediante una artroscopia anterior de tobillo, sin apenas incisión, solamente mediante dos pequeños portales que se cierran cada uno con un punto al concluir la intervención. Con la cámara se observa el osteofito dentro de la articulación y se va resecándolo y fresando.
La dificultad radica en ver y resecar completamente el osteofito. En ocasiones se descubren otras lesiones intraarticulares en el cartílago como artrosis o osteocondritis. El postoperatorio no es complicado, unos días de reposo relativo, mejor con el pie en alto varias horas para evitar inflamación y dolor, aunque se permite el apoyo casi inmediato con bastones. Es bueno comenzar inmediatamente con movimientos de flexoextensión del tobillo, para evitar rigidez postquirúrgica. En un mes y medio aproximadamente puede empezarse a correr y en dos meses aproximadamente el deportista se reincorpora a su actividad.
Lucas Llamas
Osteópata y Fisioterapeuta